prevenzione

le domande più frequenti
Che cosa si intende per "farmaco-prevenzione"?
Questi farmaci possono o potranno sostituire i tradizionali strumenti per ridurre il rischio di cancro, basati sugli stili di vita?
Quali sono le sostanze che sono già entrate nella pratica clinica a questo scopo?
Ci sono prove che supplementi di vitamine, minerali e oligoelementi possano proteggere dall'insorgenza dei tumori?
Quale può essere il ruolo dell'aspirina e di altri farmaci antinfiammatori?
Anche le statine, che di solito si prendono per abbassare il colesterolo, possono produrre effetti simili?
È vero che gli antibiotici per estirpare Helicobacter pylori, responsabile dell'ulcera gastrica, eliminano anche il rischio di sviluppare in seguito un cancro allo stomaco?
La finasteride, per la cura dell'ipertrofia benigna della prostata, protegge anche dal cancro?
Esistono anche studi su farmaci che possano servire per la prevenzione del tumore del polmone?
Quali altre sostanze si candidano a diventare la pillola anticancro del futuro?

Che cosa si intende per "farmaco-prevenzione"?
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Per “farmaco-prevenzione” si intende la somministrazione di medicinali, vitamine o sostanze naturali ritenute capaci di ridurre il rischio di sviluppare determinate patologie. In altre parole, l’idea è di prendere un farmaco per prevenire le malattie, invece che per curarle dopo la loro insorgenza. Poiché però talvolta non vengono utilizzati veri e propri farmaci, ma oligoelementi, sali minerali o vitamine, la loro somministrazione a scopo preventivo, invece che “farmaco prevenzione”, è chiamata dagli esperti anche “chemio-prevenzione”.

Un gruppo di esperti provenienti da tutto il mondo che si sono incontrati recentemente a San Gallo, in Svizzera, ha però suggerito di evitare anche questo termine, che richiama al pubblico la chemioterapia, con cui non ha nulla a che fare, sostituendolo con l’espressione “terapia preventiva”.

Al di là di come la si voglia definire, la pratica è già ben consolidata nell’ambito della cardiologia, dove l’aspirina a basse dosi, o i medicinali che riducono la pressione sanguigna o quelli che abbassano il colesterolo (le statine), vengono regolarmente prescritti per abbassare la probabilità di andare incontro a un infarto o a un ictus nelle persone più a rischio.

In questi casi l’efficacia della cura è accertata soprattutto per le persone che hanno già avuto un attacco di cuore o un episodio di scarso afflusso di sangue al cervello, così come, in oncologia, i risultati più rilevanti sono stati ottenuti, con prodotti antiormonali come il tamoxifene, in donne che hanno già avuto un tumore al seno. Il trattamento riduce le probabilità che la malattia possa ricomparire nella stessa mammella (se è stata effettuata una terapia conservativa) o in quella contro laterale. Gli stessi medicinali si sono dimostrati però in grado di ridurre il rischio di ammalarsi anche nelle donne ad alto rischio.

Nelle persone ancora sane e senza particolari fattori di rischio l’opportunità di assumere queste o altre sostanze deve essere accuratamente soppesata.

Per candidarsi come strumento di prevenzione su tutta una popolazione, una molecola dovrebbe:

- aver dimostrato di ridurre il rischio di uno o più tipi di cancro abbastanza frequenti da giustificare il trattamento su grandi numeri di individui;

- essere assolutamente sicura e provocare effetti collaterali talmente minimi da poter essere facilmente controbilanciati dal beneficio che ci si attende;
- avere un costo accessibile.

«Per combattere in maniera più efficace il cancro occorre intervenire nelle prime fasi di trasformazione delle cellule sane in cellule tumorali, quando ancora il fenomeno non ha dato segno di sé» ha spiegato sulle pagine di Nature Michael B. Sporn, farmacologo della Dartmouth Medical School di Hanover, nel New Hampshire, considerato il padre fondatore di questa branca della ricerca oncologica.

«Nella maggior parte dei tumori più comuni e importanti, come quello del seno o del polmone, della prostata o del colon, occorrono anche vent’anni di latenza della malattia perché questo processo arrivi a dare sintomi. Dobbiamo imparare a sfruttare questo lungo intervallo di tempo, prima che nelle cellule si accumulino talmente tante mutazioni che diventa difficile trovare un bersaglio efficace per sconfiggerle».

Questi farmaci possono o potranno sostituire i tradizionali strumenti per ridurre il rischio di cancro, basati sugli stili di vita?
Allo stato attuale delle conoscenze si può rispondere che il miglior modo per ridurre il rischio di ammalarsi di cancro è aderire il più possibile a uno stile di vita sano: non fumare, evitare le bevande alcoliche, introdurre con l’alimentazione meno grassi animali e meno carboidrati raffinati, assumere molta frutta e verdura e svolgere regolare attività fisica. In questo modo si può inoltre evitare l’obesità, che è ormai un fattore di rischio riconosciuto anche per i tumori, oltre che per malattie di cuore e diabete.

Nessun farmaco può sostituire l’abitudine a questi comportamenti salutari nella vita quotidiana; eventualmente potrà solo potenziarne l’efficacia. Anche nelle persone considerate a maggior rischio di tumore (per esempio chi è portatore di particolari varianti genetiche e di familiarità con un certo tipo di tumore) le pillole comunque non bastano, poiché anche in questi casi è accertato il ruolo degli stili di vita nel contribuire o meno all’effettivo sviluppo della malattia.
Quali sono le sostanze che sono già entrate nella pratica clinica a questo scopo?
Nelle donne operate per tumori al seno sensibili agli estrogeni è pratica comune la prescrizione dei cosiddetti “modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM)”, quali il tamoxifene, che oltre a curare il cancro riducono il rischio che la malattia si ripresenti.
Il loro utilizzo in persone che non si sono ancora ammalate, ma sono considerate ad alto rischio (per esempio per predisposizione genetica), è approvato dalle autorità regolatorie statunitensi (FDA), ma non da quelle europee, e in ogni caso non è ancora particolarmente diffuso.

Gli ultimi dati disponibili, riferiti al 2005, mostrano che solo lo 0,08 per cento delle donne americane tra i 40 e i 79 anni che non avevano mai avuto un tumore al seno, ma erano ritenute ad alto rischio, si sono sottoposte al trattamento.
Eppure, un recente studio pubblicato sulla rivista Journal of the National Cancer Institute suggerisce, anche se solo sulla base di modelli statistici, che l’effetto protettivo di cinque anni di cura col tamoxifene potrebbe prolungarsi per dieci anni dopo l’interruzione della terapia, con un vantaggio che compenserebbe sia gli effetti collaterali dei farmaci, sia i suoi costi.

L’efficacia di queste sostanze deriva dal fatto che quasi otto tumori al seno su dieci dipendono per crescere dalla presenza degli ormoni estrogeni: tamoxifene e raloxifene (così come altri prodotti analoghi in studio) “ingannano” le cellule perché interagiscono con i recettori per gli estrogeni come se lo fossero, ma senza produrre gli stessi effetti. A livello di altri organi sembrano invece conservare un’attività simile a quella degli estrogeni, per cui rinforzano le ossa proteggendo la donna dall’osteoporosi dopo la menopausa e abbassano il colesterolo riducendo il rischio di malattie del cuore e dei vasi.

Provocano però anche effetti collaterali indesiderati come perdite vaginali e vampate di calore, che spingono circa una donna su dieci a interrompere il trattamento; possono inoltre aumentare il rischio di trombosi venose.

Ci sono prove che supplementi di vitamine, minerali e oligoelementi possano proteggere dall'insorgenza dei tumori?
Si sa che un’alimentazione ricca di frutta e verdura protegge da varie forme di tumore, così come è ben nota l’importanza, nel favorire lo sviluppo della malattia, dei cosiddetti processi ossidativi, da cui originano i famosi “radicali liberi”: sulla base di questi dati si è quindi provato a somministrare in pillole elementi o vitamine ad azione antiossidante come la vitamina A, il beta carotene e la vitamina E.
Nella maggior parte dei casi, però, l’apporto in pillole non si è rivelato efficace come quello ottenuto attraverso l’alimentazione e purtroppo finora la maggior parte delle moltissime ricerche condotte in questo campo ha dato risultati deludenti. Anzi, in alcuni studi la somministrazione di queste sostanze sembra aver addirittura favorito l’insorgenza del cancro o ha aumentato la mortalità globale, probabilmente a causa della perdita di regolazione dei meccanismi di autodifesa allo stress ossidativo, quali ad esempio la morte cellulare programmata delle cellule ossidate.
Un grande studio chiamato SELECT, per esempio, che voleva verificare su circa 32.000 uomini adulti l’efficacia di selenio e vitamina E nel ridurre il rischio di tumore alla prostata, è stato interrotto prima del tempo per inefficacia del trattamento. Altre ricerche che hanno indagato l’effetto di queste sostanze su diverse forme di cancro non hanno dimostrato benefici sostanziali, anzi, si è registrata tra chi le assumeva una leggera riduzione della sopravvivenza rispetto a chi prendeva un placebo.

Allo stesso modo i supplementi di vitamina A e beta carotenoidi ad alte dosi sembra possano aumentare il rischio di tumore al polmone nei fumatori. Discorso a parte merita un derivato della vitamina A, la fenretinide, su cui si sta attualmente concentrando l’attenzione di molti ricercatori, che sembra molto promettente per ridurre il rischio di tumore al seno nelle donne prima della menopausa.

Il ruolo dell’acido folico è invece ancora controverso: è probabile che una sua carenza favorisca lo sviluppo del cancro, e in particolare di quello al colon, ma prenderne in più sotto forma di pillole potrebbe essere addirittura controproducente, soprattutto per chi è già portatore di condizioni che predispongono al cancro.

Un discorso a parte merita anche la vitamina D, la cui carenza è stata associata a moltissime condizioni patologiche, tra cui anche il cancro. La International Agency for Research on Cancer, nel 2008, dopo aver valutato tutti gli studi condotti fino ad allora, ha dichiarato che questa sostanza può ridurre il rischio di cancro al colon, ma non di quello della prostata, mentre le prove riguardo ai tumori della mammella sono ancora controverse. Alcuni studi con dosi adeguate di vitamina D (circa 10.000 UI alla settimana) sono in corso per valutare l’effetto preventivo in diversi organi.

Quale può essere il ruolo dell'aspirina e di altri farmaci antinfiammatori?
Nel tentativo di trovare un modo per bloccare lo sviluppo del cancro agendo su meccanismi comuni a diverse forme della malattia, e possibilmente anche su altre patologie importanti e diffuse, molti ricercatori si sono concentrati sull’infiammazione. I processi infiammatori, infatti, sembrano in grado di favorire la crescita di nuovi vasi sanguigni e di un ambiente favorevole alla crescita dei tumori, ma sono considerati alla base anche delle malattie di cuore e del diabete: controllandoli quindi si potrebbe ottenere, con un solo intervento, un notevole successo su vari fronti.

Risultati molto promettenti sono stati ottenuti negli anni passati con farmaci antinfiammatori della famiglia dei coxib. Uno di questi, il celecoxib, era stato approvato dalla Food and Drug Administration per ridurre il rischio di cancro al colon, con una somministrazione quotidiana del medicinale, in persone con la rara sindrome poliposi adenomatosa familiare. Sembrava che lo stesso prodotto potesse proteggere anche da altre forme di cancro, anche per la sua capacità di spingere le cellule tumorali a una morte programmata e di stimolare contro di loro le difese immunitarie. Le promesse di questo medicinale sono tuttavia svanite. L’azienda che lo produceva lo ha infatti ritirato dal mercato dopo che altre sostanze della stessa famiglia erano state proibite, in seguito alla dimostrazione che un loro uso prolungato aumentava il rischio di ictus e infarto.

Per la prevenzione del cancro sono comunque stati messi alla prova anche altri farmaci antinfiammatori, come il sulindac. Il tentativo era quello di trovare un’alternativa più sicura all’aspirina, che a lungo andare può provocare sanguinamenti gastrointestinali.

Nessuna sostanza nuova ha però finora superato il vecchio farmaco, usato da più di un secolo contro dolori, febbre e raffreddore. Anzi, sempre nuovi studi confermano la sua efficacia nel ridurre il rischio di molti tumori, ma soprattutto di quelli del colon. Gli studi più recenti hanno dimostrato che l’effetto protettivo si ottiene anche con le piccole dosi del farmaco utilizzate in cardiologia (75-100 mg die) e dopo solo un anno di cura. Non solo, ma il beneficio è accertato sulla popolazione generale, non su categorie ad alto rischio. Per questo, oltre che per il vantaggio di proteggere da infarto e ictus una compressa da 75 mg di aspirina è la candidata favorita al ruolo di pillola anticancro adatta a tutti, o quasi. Manca tuttavia ancora l’approvazione delle Agenzie del farmaco, FDA ed EMEA, a questo scopo.

Anche le statine, che di solito si prendono per abbassare il colesterolo, possono produrre effetti simili?
Nel tentativo di cogliere due piccioni con una fava, di proteggere cioè, con una sola pillola, dal cancro e dalle malattie di cuore, sono state studiate anche le statine, sostanze nate per abbassare il colesterolo nel sangue ma che hanno rivelato molte altre doti, soprattutto grazie alle loro proprietà antinfiammatorie.

In realtà, il rapporto tra questi medicinali molto diffusi e il cancro è molto controverso. Sono in corso ricerche per accertare se questi medicinali possono ridurre il rischio di tumori del colon o della pelle, ma in passato ci sono stati anche segnali di allarme che questi stessi medicinali potessero aumentare il rischio di sviluppare tumori, per esempio della mammella. Gli studi più recenti hanno rassicurato che chi assume questi medicinali per abbassare il colesterolo non corre un maggior rischio di cancro, ma neppure ne giustificano, allo stato attuale delle conoscenze, un loro utilizzo a scopo preventivo.

È vero che gli antibiotici per estirpare Helicobacter pylori, responsabile dell’ulcera gastrica, eliminano anche il rischio di sviluppare in seguito un cancro allo stomaco?
Purtroppo non è proprio così. La scoperta del ruolo del batterio nella formazione dell’ulcera gastrica, e della sua possibile degenerazione in cancro, ha piuttosto forse contribuito a modificare le caratteristiche della malattia nei paesi più avanzati, dove la terapia antibiotica si è diffusa.

Fin dal 1994 infatti l’International Agency for Research on Cancer (IARC) ha incluso Helicobacter pylori nell’elenco dei fattori cancerogeni, ma negli ultimi tempi è emerso che il batterio si comporta in modo diverso all’ingresso dello stomaco, nella zona del cardias, la valvola che lo mette in comunicazione con l’esofago. Qui sembra che l’helicobacter, al contrario di quello che avviene nelle altre parti dello stomaco, in qualche modo impedisca la formazione di tumori.

Anche per questo, oltre che per la facilità con cui si può contrarre di nuovo l’infezione dopo la terapia, gli antibiotici non permettono di eliminare una volta per tutte il rischio di tumore allo stomaco. Nelle nazioni economicamente avanzate il loro uso in questo campo ha piuttosto contribuito con ogni probabilità a ridurre i casi di cancro che non riguarda il cardias, forse anche grazie alle migliorate condizioni igieniche e alimentari. Aumenta invece la frequenza del tumore localizzato al cardias, un tempo raro e che oggi negli Stati Uniti rappresenta invece quasi la metà dei tumori dello stomaco.

La finasteride, per la cura dell'ipertrofia benigna della prostata, protegge anche dal cancro?
La finasteride è un farmaco di tipo ormonale che blocca l’azione degli androgeni ed è utilizzato per la cura dell’ipertrofia benigna della prostata. Il medicinale è stato sperimentato nel Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) del 2003, uno studio su larga scala condotto su 35.000 pazienti, per verificare se poteva svolgere un ruolo preventivo nei confronti del cancro della prostata.

La ricerca ha in effetti dimostrato che chi prende il farmaco ha una riduzione del rischio del 25 per cento di sviluppare un tumore, ma con il medicinale non si prevengono i tumori non ormonosensibili e più aggressivi, che sono responsabili dell’aggravarsi della malattia. Uno studio più recente, il REDUCE, ha mostrato effetti analoghi con un farmaco simile, la dutasteride, in soggetti con PSA elevato e biopsie negative. Il ruolo di questi farmaci a scopo preventivo è quindi promettente, ma non è ancora stato approvato e richiede ulteriori approfondimenti.

Esistono anche studi su farmaci che possano servire per la prevenzione del tumore del polmone?
Sì, il tumore del polmone, così come quello al colon o quello al seno per le donne, per la sua grande diffusione, è una delle forme di cancro contro cui si sta cercando un possibile approccio preventivo anche attraverso i farmaci. La farmaco-prevenzione tuttavia non dovrebbe comunque mai sostituire il provvedimento più importante, che consiste nell’evitare o abbandonare il fumo di sigaretta, prima causa della malattia.

Piuttosto può offrire un’alternativa terapeutica quando, grazie alle nuove tecniche di diagnosi precoce, soprattutto con la TC a basso dosaggio, si scoprono nei forti fumatori noduli polmonari che per le loro caratteristiche non giustificano un intervento immediato, ma potrebbero evolversi col tempo in adenocarcinomi. In questi casi all’Istituto Europeo di Oncologia di Milano si sta provando a somministrare un cortisonico spray, la budesonide, largamente utilizzata nel trattamento dell’asma.

Quali altre sostanze si candidano a diventare la pillola anticancro del futuro?
Nonostante da 35 anni si conducano molti studi in questo campo, non esiste ancora una sostanza talmente sicura ed efficace da poter essere raccomandata a tutti, anche a chi non ha particolari fattori di rischio per l’una o l’altra forma di cancro. «Può darsi che si debba arrivare alla combinazione di due o più medicinali» propone Sporn, «esattamente come è stato per la messa a punto della chemioterapia». E come si pensa di fare con la polipillola di cui si discute per la prevenzione delle malattie di cuore.

Ci sono però allo studio anche altri approcci, molti dei quali puntano su vecchi medicinali ben noti e presenti da decenni sul mercato, esattamente come l’aspirina. Se uno di questi si rivelasse efficace, infatti, ci si potrebbe proteggere dal cancro con una spesa moderata e senza rischiare brutte sorprese in termini di effetti collaterali, una volta che la sostanza fosse diffusa in maniera più estesa.

È il caso per esempio della metformina, uno degli antidiabetici orali più conosciuti e sicuri: uno studio recente ha dimostrato che i diabetici che assumono regolarmente questo medicinale hanno un minor rischio di tumore in vari organi rispetto a chi prende gli altri antidiabetici, quali ad esempio insulina e sulfaniluree. Proprio l’insulina, che viene in parte neutralizzata dalla metformina quando prodotta in eccesso, sembra responsabile del rischio aumentato di tumore nei soggetti diabetici o obesi. Vari studi sono in corso per testare l’effetto terapeutico e preventivo della metformina nei tumori.

O dell’allopurinolo, un vecchio farmaco a buon mercato e molto sicuro usato da sempre contro la gotta, che secondo alcuni studi clinici effettuati in Italia sembra rallentare l’evoluzione verso il cancro dei polipi intestinali.
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